Form Registrasi
ONLINE REGISTRATION FORM

PIT POGI 18

back

Section A - Data Pribadi
Gelar	:
Nama Lengkap	:	* wajib diisi
Tempat - Tgl Lahir	:	- (dd/mm/yyyy)
Alamat	:
Kode Pos	:
Kota	:
Telp	:	- * wajib diisi
Email	:	* wajib diisi
Mobile	:	* wajib diisi
Nama Institusi	:
Alamat	:
Kode Pos	:
Kota	:
Telp	:	-
Email	:
Faxcimile	:	-

Section B - PIT
Peserta/Kursus	OnSite
Spesialis Obgin	Rp 2.750.000
Dokter Umum / Residen	Rp 1.600.000
Bidan / Paramedis	Rp 1.300.000
Total

Section C - PRA - PIT
Jenis Kursus/peserta	On Site
	Juli 2010
Basic Laparskopi (KELAS FULL)	Rp 4.250.000
Resusitasi Neonatus (KELAS FULL)	Rp 3.500.000
Workshop Bedah Vaginal	Rp 3.500.000
Kursus Dasar USG /CTG	Rp 3.500.000
Kursus Lanjutan USG	Rp 3.500.000
Tatalaksana Infertilitas & gangguan haid	Rp 2.750.000
Tatalaksana infeksi Sel Reproduksi & HIV / AIDS dalam kehamilan	Rp 1.750.000
Lokakarya Etka & Profesi	Rp 2.500.000
Kursus Penulisan Karya Ilmiah	Rp 800.000
Simposium Bidan (di Padang)	-
ALARM Course (KELAS FULL)	Rp 4.250.000
Kursus Manajemen Lesi Pra-Kanker	Rp 2.750.000
Manajemen Laktasi	Rp 2.500.000
Kursus Endoskopi Paramedis	Rp 3.500.000
Kursus Mahir Endoskopi untuk Obgin	Rp 7.500.000
Total

Section D - Accomodation
Hotel	(Pilih Hotel) Shangri-La Hotel Mandarin Oriental Hotel Le Meredien Hotel InterContinental Kempinski Hotel Four Season Hotel
Jenis Kamar	(Pilih Jenis kamar)
Jumlah Kamar	(Pilih jumlah kamar) 1 2 3 4 5
Cek In
Cek Out
	malam
Total

Section E - Program Pendamping
Jumlah Pendamping 0 1 2 3 4 5
Jumlah Pendamping (anak) 0 1 2 3 4 5
	jumlah	Harga onsite	Total
Pendamping		Rp 1.150.000
Pendamping (anak)		Rp 800.000
Total :

Grand Total
Sub-Total B	:
Sub-Total C	:
Sub-Total D	:
Sub-Total E	:
Grand Total	: